Conceptos y generalidades

La Nutrición Parenteral

Es un procedimiento terapéutico mediante el cual se administran por vía endovenosa a través de catéteres específicos para cubrir los nutrientes esenciales para mantener un adecuado estado nutricional, tanto para los pacientes que no pueden utilizar su aparato digestivo por diferentes patologías, como para los que deben recibir un tratamiento de repleción nutricional, debido a situaciones que cursan con desnutrición severa o riesgo de padecerla.

Componentes de la nutrición parenteral

La nutrición parenteral está constituida por carbohidratos, proteínas, líquidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas, que suministran al paciente los requerimientos diarios esenciales que necesita para cubrir sus demandas metabólicas, cuando no es posible otra forma de alimentación.

1. lípidos: Proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total. Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales)
2. Líquidos: Todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas.
3. Vitaminas:Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles.
4. Electrólitos: Se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrará por separado.
5. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.
6. Hidratos de carbono: Se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable. 

 Tipos de nutrición parenterales

Según las condiciones del paciente y de la duración esperada del tratamiento se optará por las siguientes maneras de administración intravenosa:

1. Nutrición Parenteral Total (NPT) o Completa.- Cuando se aportan todos los principios inmediatos necesarios para cubrir las necesidades del sujeto. Se administra por una vía venosa central.
2. Nutrición Parenteral Periférica (NPP).- Cuando el aporte de nutrientes se realiza por vía venosa periférica (si se utilizan lípidos, puede llegar a cubrir todas los requerimientos del sujeto)
3. Nutrición Parenteral Periférica Hipocalórica (NPPH).- Aporta los requerimientos de proteínas con un bajo aporte calórico. Indicada especialmente en el postoperatorio inmediato. Es apta para su administración por vía venosa periférica
4. Nutrición Parenteral Suplementaria.- Cuando se aporta como suplemento de una dieta oral o enteral

  

Situaciones en las que se indica la nutrición parenteral:

En vista de que cada paciente es diferente, no existe un protocolo específico para indicar la alimentación parenteral total, depende del estado de cada paciente y de la decisión del médico de indicarla si lo encuentra necesario, ya que el objetivo de ésta es estabilizar a pacientes críticos, recuperar a un paciente con desnutrición o prevenir ésta.

Hay ciertos escenarios donde la nutrición parenteral total es más aceptada que en otros.

Situaciones en las que la NPT está mejor indicada:

1. Pacientes incapaces de comer por un período prolongado: Por ejemplo, un paciente con daño neurológico, disfunción orofaríngea o problemas de deglución.

2. Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10 días: Generalmente para pacientes que no podrán alimentarse por vía oral en este período de tiempo. Se considera este tramo de tiempo (7-10 días sin comer vía oral) ya que los signos y síntomas de inanición graves por no consumir los nutrientes necesarios comienzan aproximadamente a los 14 días.

3. Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva: Pacientes que deben realizarse una cirugía pero que su condición nutricional aumenta el riesgo de mortalidad intraoperatorio y post cirugía. También se consideran los pacientes con cáncer gástrico en los cuales el uso de NPT disminuye las complicaciones post operatorias en un 10%. Se recomienda que para los pacientes que van a cirugía electiva, la NPT comience 7-10 días antes de la cirugía.

4. Pacientes críticos: Pacientes con trauma mayor (especialmente craneano): No caben en esta categoría los pacientes politraumatizados ya que el uso de este soporte nutricional aumenta las complicaciones que pueden sufrir. También se ha visto beneficios en pacientes con falla renal aguda que necesitan aporte de aminoácidos.

5. Receptores de médula ósea bajo terapia intensiva anticáncer: En el caso de trasplante de medula ósea se ha demostrado un aumento en la sobrevida a los 6 meses de éste en los pacientes que han tenido NPT.

Situaciones donde la NPT se indica pero aun están en estudio:

1) Enfermedades caquetizantes (Cáncer y SIDA): La asistencia nutricional parenteral total en los pacientes con cáncer se justifica solamente en los pacientes malnutridos que tengan una razonable calidad de vida y que su mayor impedimento sea la incapacidad para ingerir alimentos de manera oral. En el SIDA, este tipo de nutrición puede prevenir o revertir las pérdidas de peso graves causadas por ingesta pobre de alimentos, mala absorción de los nutrientes o la presencia de una enfermedad oportunista.

2) Enfermedades gastrointestinales: Síndrome del intestino corto, enfermedades intestinales inflamatorias (Crohn y coilitis ulcerosa); la duración de este soporte dependerá de la tolerancia oral que tengan  estos pacientes. Permite preservar el estado nutricional, e inducir remisión en las ulceras en pacientes con Enfermedad de Crohn.

3) Falla hepática: Se ha visto que genera una mejoría de la encefalopatía hepática si la nutrición se basa en fórmulas nutritivas enriquecidas en aminoácidos de cadenas ramificadas.

4) Falla renal: Para proporcionar glucosa y aminoácidos al tratamiento del paciente

5) Pacientes críticos con sepsis o SIRS, quemaduras y fallas pulmonares; Se puede indicar pero no presenta mayor diferencia con la alimentación enteral por lo que en algunos casos no se justificaría el uso de este tipo de nutrición.

Situaciones de salud incompatibles con la administración de NP en el adulto hospitalizado.

Según el estado de salud del paciente podemos encontrarnos con situaciones que no serán favorables para la administración de este tipo de nutrición.
- Pacientes con alteraciones de la coagulación, como por ejemplo: trombocitopenia, anticoagulación.
- Pacientes hemodinámicamente inestables.

- En paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesión de subclavia, innominada o cava superior o fractura de escápula o clavícula.

- Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas, tumores de tejidos blandos, cirugía torácica previa, trayecto venoso anómalo conocido, cirugía reconstructora del cuello.
- Pacientes con insuficiencia cardíaca por posible carga de líquidos en un periodo de 16 - 18 horas. 
- Pacientes con restricción de volumen
- Paciente con oliguria o con un aclaramiento de la creatinina <50 ml/ min.

- Pacientes con necesidades nutricionales elevadas o con un requerimiento electrolítico muy elevado. (Principalmente en NPP)

- Pacientes en estado séptico no controlado.

Vías de acceso venoso:

Para la Nutrición parenteral total (NPT): es necesario el acceso de una vena central de grueso calibre debido a la osmolaridad que presentan las fórmulas de nutrición parenteral, las cuales no se deben pasar por vías periféricas de menor calibre por el riesgo de flebitis química.

Catéter venoso tunelizado  (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio subcutáneo:

Acá se busca llegar ya se por vía vena cava superior o por subclavia a través de tributarias para la administración de la solución. Es importante que este catéter sea de uso único. Se realiza principalmente cuando la nutrición parenteral será  de larga duración o permanente (más de 4 semanas):

Las ventajas:

Permite concentraciones de 2000mOsm/lt.

Ideal para nutrición parenteral domiciliaria

Menor riesgo de trombosis e infección comparado con catéter venoso central de inserción periférica.

Desventajas:

Inserción en quirófano

Precisan heparinización para su mantenimiento

Elevado costo

Las vías más utilizadas son:

·         Subclavia: por vía infraclavicular. Las principales complicaciones de esta vía son neumotórax y hemotórax.

·         Yugular Interna: presenta dificultad sobre todo para la fijación, especialmente en hombres con barba.
      El vídeo adjunto los ayudara a integrar lo que se ha mencionado anteriormente, ya que explica el recorrido que realiza el catéter y además muestra la inserción del mismo.

       Complicaciones del acceso venoso central en nutrición parenteral total

      http://goo.gl/UvrWiH

Es de suma importancia de que quien realice la manipulación del cateter venoso central, se encuentre capacitado ya que una de las complicaciones anteriormente nombradas es la infección, ya que desde inicio de su preparación, la nutrición parenteral se considera un excelente caldo de cultivo para diferentes microorganismos, sobre todo Gram negativos(ej.: Escherichia coli) y hongos (ej.: Candida albicans). Los estafilococos y otros gérmenes de la piel son los más habituales, seguidos de los enterococos y flora entérica.

   Las complicaciones metabólicas son de fácil resolución a corto plazo si se actúa a tiempo. En la actualidad, resulta más preocupante las alteraciones hepatobiliares que se  pueden producir en la administración de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo hepático.

   Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la técnica y a sus complicaciones, el paso a la vía enteral sea lo más rápido posible,  ya que es la vía más fisiológica y con menos inconvenientes.

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